Když vás něco bolí nebo vám není dobře, jdete k doktorovi. Ten konstatuje, že máte například angínu, předepíše vám antibiotika a vypíše neschopenku. V lékárně si léky vyzvednete, a protože jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, nestojí vás jejich úhrada ani korunu. Za týden jste zdraví a můžete do práce.
Na angínu je ale léků celá řada a ne všechny jsou z veřejného zdravotního pojištění hrazeny. Některé jsou hrazeny jen částečně, jiné vůbec. V takovém případě pak musíte sáhnout do vlastní kapsy a rozdíl uhradit. Někomu to ale nevadí, protože dražší lék snáší lépe a může si dovolit dát nějaké peníze navíc.
Pak ale existuje ještě třetí skupina lidí. Ti trpí vážnou nemocí nebo její specifickou odnoží a běžně proplácená léčba nezabírá nebo výrazně komplikuje život. Například onkologický pacient, u kterého mezi hrazenou léčbu spadá chemoterapie. Po té ale řada pacientů nemůže běžně fungovat, a to ani v práci, ani v osobním životě. Celé žití se tak smrskne jen na nemoc a její následky, čímž výrazně trpí i psychika. Na trhu samozřejmě existují i další léky, většinou nové a inovativní. A tady právě nastává zádrhel. Tyto nové léky nejsou propláceny z veřejného zdravotního pojištění a pacient si je musí hradit sám. Nejde však o pár stokorun měsíčně, ale o tisíce až desetitisíce. A takový výdaj si většina českých domácností nemůže pravidelně dovolit. Tím méně v případě, kdy v domácnosti vypadne příjem nemocného člověka.
Současná řešení sice jsou, ale jsou jaksi děravá. Všeobecná zdravotní pojišťovna tak navrhla řešení, které by situaci mohlo usnadnit.
Proč nejsou léky propláceny?
Hned zkraje se nabízí otázka, proč nejsou některé léky zdravotními pojišťovnami propláceny, když by takto nemocným lidem umožnily důstojnější žití a možná i méně invazivní a agresivní způsob léčby. Důvod je jednoduchý, ukažme si jej na příkladu.
Firma XY vyrobí lék, kterým má nějaké účinky a používá se například u onkologických pacientů. Firma je zároveň držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, protože si jej musí nechat zaregistrovat. Následně s tímto rozhodnutím požádá Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby stanovil maximální cenu tohoto léčivého přípravku, dále částku, kterou budou hradit zdravotní pojišťovny, a podmínky, za kterých jej budou zdravotní pojišťovny hradit.
Ve chvíli, kdy SÚKL vydá rozhodnutí, je to pro zdravotní pojišťovny závazné a musí se jím řídit. Je tedy jedno, u které zdravotní pojišťovny jste, pravidla platí pro všechny stejně.
Ne každá firma ale požádá SÚKL o to, aby stanovil cenu, výši a podmínky úhrady. A i ti, co požádají, prochází schvalovacím procesem, který nějakou dobu trvá. A mezitím pacient platí. Nebo taky ne, ale tady už záleží na tom, jakou má zdravotní pojišťovnu.
Žádost o úhradu neproplácených léků
V současné době má výše zmíněný pacient několik možností, co dělat. Vybrat úspory a léčbu novými léky si zaplatit sám. Nebo požádat o úhradu běžně nehrazených léků svou zdravotní pojišťovnu, a to na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ten říká toto:
(1) Příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.
(2) S výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
Zdravotní pojišťovna tedy může ve výjimečných případech říct, že i když jde o léky nehrazené ze zdravotního pojištění, ona vám je zaplatí, protože nemáte jinou možnost, jak vaši nemoc léčit. V drtivé většině případů ale musí souhlasit i revizní lékař. Výjimkou jsou jen situace, kdy je nutné jednat okamžitě, aby se zdravotní stav prudce nezhoršil.
Právě tady je ale další zádrhel. Revizní lékař samozřejmě neví vše a stává se, že s danou nemocí nebo její specifickou odnoží nemá zkušenosti. Nemusí být dokonce ani odborníkem v daném lékařském oboru. Zatímco u standardního průběhu by tedy zabrala například chemoterapie, v několika specifických případech by bylo lepší použít jiné metody. Revizní lékař s tím ale nemusí souhlasit, rozhodnutí je čistě na něm. I přesto, že nemá zkušenosti s tímto typem nemocí. Ale bez jeho souhlasu zdravotní pojišťovna léky nezaplatí.
Stejná diagnóza, rozdílné úhrady
V praxi tak dochází k tomu, že pacienti se stejnou diagnózou se dočkají různých výsledků. Různí revizní lékaři vydají odlišná doporučení a různé zdravotní pojišťovny podle toho proplácí, či neproplácí. A pokud proplácí, tak třeba jen částečně či plně, to už opět závisí na tom, jaká jsou vnitřní pravidla pojišťovny.
Abyste tedy prošli procesem úspěšně, musíte mít štěstí na pochopení revizního lékaře a rovněž i na zdravotní pojišťovnu, která se uvolí vše zaplatit.
Ročně podá žádost na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění asi 30 000 lidí. Zdravotní pojišťovny v průměru schválí okolo 90 % žádostí, což je bezpochyby skvělá zpráva. Těch zbylých 10 % nemocných ale mohlo mít smůlu právě na revizního lékaře nebo na zdravotní pojišťovnu.
A protože není fér, aby jeden úhradu dostal a jiný ne, přišla Všeobecná zdravotní pojišťovna s řešením, které by systémově pokrylo tyto případy. Pojďme se podívat, co se v praxi chystá.
Žádost o registraci bude nutná
Všeobecná zdravotní pojišťovna přišla s novým postupem při úhradě běžně nehrazených léků. Tento postup by se týkal případů, kdy:
- SÚKL dosud pro daný lék nestanovil maximální cenu, výši a podmínky úhrady,
- nebo je úhrada mimo rámec podmínek od SÚKL (tedy lék už procesem prošel, ale neúspěšně).
Zároveň ale musí platit, že existuje medicínská potřeba zajištění léku pro pacienta. Tedy nikoli, že neexistuje jiná varianta, ale že existuje potřeba pacienta lék užívat. Právě například v situaci, kdy kvůli chemoterapii není schopný vůbec fungovat, ale speciální léky to umožňují.
Podmínkou také je, aby držitel rozhodnutí o registraci léčivého přípravku (tedy firma, co lék vyrobila) požádala SÚKL o stanovení maximální ceny, výše a podmínek úhrady.
Poradní orgány rozhodnou, co dále
Jestliže je toto všechno splněno, proces pokračuje dál. Všeobecná zdravotní pojišťovna by ustanovila dva nové poradní orgány, a to:
- Pracovní skupinu pro nehrazené léčivé přípravky,
- Komisi pro nehrazené léčivé přípravky.
Tyto komise by byly rovnoměrně složeny ze zástupců odborných společností a z pracovníků VZP, přičemž složení by se měnilo podle toho, o jaký lék by se jednalo. Tedy v případě léků pro onkologické pacienty se k problematice budou vyjadřovat zástupci odborné společnosti z řad onkologů a v případě léků pro pacienty s očními vadami by se k problematice vyjadřovali oftalmologové atd.
Komise by následně vedly odbornou diskuzi, kde by se projednaly podklady a cílem je vytvořit stanovisko. O něm se rozhodně buď prostou většinou, nebo hlasem předsedajícího, pokud bude hlasování nerozhodně. Toto společné stanovisko bude obsahovat:
- přesnou identifikaci léčivého přípravku,
- podmínky úhrady, případně indikační omezení úhrady (jinými slovy jakým pacientům a za jakých podmínek bude tento lék hrazen, při jaké diagnóze apod.),
- odhad předpokládaného počtu pacientů,
- navrhovaný způsob realizace úhrady a předpokládaný celkový finanční dopad,
- vymezení nebo způsob vymezení okruhu dotčených poskytovatelů zdravotních služeb (jinými slovy kdo bude moci tento lék předepsat a indikovat danou léčbu, aby byla proplácená, tedy například jaká specializovaná pracoviště).
Celý proces v praxi
V praxi by pak rozhodování vypadalo následovně. Všeobecná zdravotní pojišťovna nebo nějaká odborná společnost podají podnět pro jednání o úhradách nějakého léku. Tento podnět bude projednávat Pracovní skupina pro nehrazené léčivé přípravky. Zároveň bude probíhat jednání s dodavateli tohoto léku. Cílem jednání s dodavateli je uzavření smlouvy o sdílení rizik, viz níže. Pokud jednání dopadnou dobře a Pracovní skupina rozhodne prostou většinou, bude se hodnotit, jaký dopad bude mít úhrada léků:
- varianta 1 – očekávaný dopad úhrady daného léku bude za všechny pacienty do 29 999 999 Kč ročně,
- varianta 2 – očekávaný dopad úhrady daného léku za všechny pacienty bude od 30 000 000 Kč ročně.
Pokud bude odhadovaný finanční dopad do 29 999 999 Kč, vydá Pracovní skupina pro nehrazené léčivé přípravky stanovisko, na kterém se shodla prostou většinou (nebo rozhodnutím předsedajícího, v tomto případě náměstka ředitele VZP, pokud bude hlasování nerozhodné), a toto stanovisko bude publikovat.
V případě, že by byl očekávaný dopad od 30 000 000 Kč výše, přebírá si dále případ Komise pro nehrazené léčivé přípravky. Ta bude o léku znovu jednat, bude znovu jednat s dodavateli léku o sdílení rizik a následně opět vydá stanovisko prostou většinou (nebo rozhodnutím předsedajícího, v tomto případě ředitele VZP, pokud bude hlasování nerozhodné). A toto rozhodnutí bude opět publikovat.
Stanoviska budou vydávána na různě dlouhá období. V případě, že bude vydáno na dobu delší než 12 měsíců, musí být nejméně jedenkrát ročně provedena pravidelná revize.
Usnadnění práce revizním lékařům
Publikované stanovisko VZP a odborných společností mohou následně pro rozhodování použít revizní lékaři. Ti podle pojišťovny často volají po tom, aby jim někdo poradil, jak ve specifických případech rozhodovat. Typicky se jedná o určité formy mutací rakoviny apod., které se vymykají běžným „učebnicovým“ případům.
Ve stanovisku bude uvedeno, proč komise k takovému závěru došla, a pro revizního lékaře by toto stanovisko mělo být i určitou formou zvýšení odborné úrovně a načerpání dalších zkušeností v praxi.
Pracovní skupiny by měly začít žádosti zpracovávat od 1. prosince 2019. Přímá stanoviska by se pak mohla objevit do měsíce.
Stanoviska budou dostupná i dalším pojišťovnám
Ve chvíli, kdy VZP vydá stanovisko, zveřejní jej na svém webu. Tím je dostupné pro všechny včetně lékařů a dalších zdravotních pojišťoven. Těm tak nikdo nebrání, aby se se stanoviskem ztotožnili a řídili se tím, na čem se předtím dohodla pracovní skupina.
Na druhou stranu nikdo nezaručí, že se tím zdravotní pojišťovny budou řídit. Mohou a nemusí, stanovisko jiné zdravotní pojišťovny pro ně nemá žádnou váhu.
Smlouva o sdílení rizik
Ještě si vysvětleme, co znamená smlouva o sdílení rizik, kterou chce VZP uzavírat s dodavateli léků. V té bude specifikováno, kdo vlastně bude léčbu reálně hradit.
Pojišťovna je pro, aby léčbu platila, pokud má lék deklarovaný efekt takový, jaký se projevoval ve studiích. Někdy se ale může stát, že lék selže a deklarovaný účinek se nedostaví. Proto pojišťovna chce, aby výrobce lék hradil alespoň do chvíle, než bude zřejmé, že opravdu účinkuje. Po nějakou přechodnou dobu tedy bude lék pacientovi hradit firma a následně záleží na tom, jestli se projeví účinek.
Pokud ano, přejde pojišťovna automaticky k úhradě přes zmíněný § 16 jako výjimečnou léčbu. Pokud se účinek neukáže, pojišťovna lék ani hradit nezačne. Podoba smlouvy ale může být různá, například se bude jednat o zpětné platby při neprokázání účinku, snížení ceny léčivého přípravku mechanismem přímého ponížení jednotkových nákladů na balení léčivého přípravku nebo může mít podobu platby za výsledek. To už závisí na tom, jak se dohodne pracovní skupina a dodavatel léku.
Nic z toho se vás ale netýká, vám je léčba hrazena, a pokud lék neúčinkuje, lékař vám velice pravděpodobně nasadí jiný a tento vám už nepředepíše.
Rozhodnutí SÚKLu může vše změnit
Všeobecná zdravotní pojišťovna ale nechce vytvářet duální strukturu pro úhradu běžně nehrazených léků. Celé rozhodnutí a smlouva o uzavření rizik je tak uzavírána jen do doby, než SÚKL rozhodne ve správním řízení o tom, jaká bude maximální cena léku, jaká bude výše úhrady a za jakých podmínek bude zdravotní pojišťovna muset hradit. Maximálně je však smlouva o sdílení rizik uzavřena na 3 roky.
Rozhodnutí SÚKLu je totiž pro zdravotní pojišťovny závazné. To ale znamená, že domluvená pravidla se mohou zcela změnit, protože SÚKL rozhoduje zcela nezávisle na těchto dohodách.
Projekt podporuje i ministerstvo zdravotnictví
Celému projektu vyjádřilo podporu i Ministerstvo zdravotnictví ČR. To samo zřídilo pracovní skupinu, která má za cíl najít řešení a novelizovat zákon tak, aby inovativní léčiva mohla na trh vstupovat co nejrychleji a reflektovat tak změny na trhu.
Návrh chce ministerstvo zdravotnictví předložit v roce 2019. Následný legislativní proces ale může trvat dlouho, a tak mezitím ministerstvo podporuje i tuto snahu, která by do doby, než bude zákon novelizován, mohla situaci systémově řešit.
Co se změní?
Všeobecná zdravotní pojišťovna se snaží o systémové řešení, které by zvýšilo jistotu a předvídatelnost, co mohou pacienti čekat v případě dané diagnózy a potřeby daného léku. Chce také zrychlit postup rozhodování při uvedení nových léků na trh, aby zamezila tomu, že se bude několik měsíců rozhodovat a mezi tím už lék budou pacienti užívat, avšak za své peníze.
K systémovému řešení ale dojde jen ve VZP. Pro ostatní pojišťovny totiž není stanovisko VZP závazné. Musely by projevit vůli a chuť stanovisko přijmout také a tím sjednotit pravidla. Což by od nich bylo jistě vstřícné, ale nikdo to nemůže zaručit.
Prakticky má navíc revizní lékař poslední slovo v tom, jestli doporučí, či nedoporučí lék hradit. Může se tak stát, že revizní lékař i před vydané stanovisko VZP rozhodne opačně.
Do budoucna, než bude pro konkrétní lék vydáno rozhodnutí SÚKLu, jsou tedy jistoty jen velmi malé. Stanovisko si můžete najít i vy sami a například jej ukázat reviznímu lékaři s tím, že by vám lék měl hradit. Rozhodnutí je ale stejně na něm. Nedá se tedy zaručit ani to, že pacienti se stejnou diagnózou u VZP dostanou stejnou úhradu.
A nikdo také nezaručí, jestli a jakou úhradu byste získali u jiných zdravotních pojišťoven.
ČLÁNKY DO MAILU